Форма обратной связи.: Портфолио фрилансера Александр К 09.08.2010, работа №7 - FL.RU
Поля для ввода инициалов и номера телефона, а так же "дополнительные опции", выдающиеся радомно из массива. Отправка заполненных данных на почту. 
Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с
условиями использования файлов cookie
